العلاج ببدائل الهيدروكورتيزون في حالة عدم كفاية الإنتاج الذاتي من الكورتيزول بسبب مرض الغدة النخامية أو الغدة الكظرية

ما هي أهمية العلاج المناسب بالهرمونات البديلة؟ الكورتيزول هو هرمون ضروري للحياة، يتم إنتاجه في قشرة الغدة الكظرية، ويُستخدم بشكل أساسي في التكيف مع مواقف الإجهاد العصبي. إلا أنه يشارك أيضًا في التحكم في العديد من عمليات الاستقلاب المختلفة (مثل إنتاج السكر الجديد في الكبد، واستقلاب البروتينات)، وكذلك في الاستجابة المناعية. يتم إفراز الكورتيزول في الغدة الكظرية تحت سيطرة هرمون ACTH الذي يتم إنتاجه في الغدة النخامية. وفي حالة فشل إنتاج الكورتيزول ذاتيًا من الجسم بسبب مرض الغدد الكظرية نفسها أو مرض الغدة النخامية (بالتالي لا يحدث تحفيز للغدد الكظرية عن طريق هرمون ACTH)، يلزم الحصول على علاج بالهرمونات البديلة على مدى الحياة على الأغلب، لتعويض هذه الوظائف الضرورية للحياة.
ما هي المستحضرات الطبية المستخدمة لاستبدال الهرمونات؟ في المعتاد يُستخدم الهيدروكورتيزون كعلاج تعويضي، حيث يتوافق مع الكورتيزول الذاتي للجسم. إن استخدام مصطلح "الكورتيزون" في اللغة الدارجة للأدوية الشبيهة بالكورتيزول هو في الحقيقة أمر خاطئ ومضلل، لأن "الكورتيزون" هو أحد الأشكال غير النشطة للكورتيزول. تتميز المواد الشبيهة بالكورتيزول والمنتجة صناعيًا، والمعروفة باسم الجلوكوكورتيكويدات (مثل بريدنيزولون وديكساميثازون) بتأثير أقوى وأطول أمدًا بكثير، ولذا فهي تُستخدم على الأغلب في العلاج الدوائي، على سبيل المثال لتثبيط الجهاز المناعي في حالات الروماتيزم. لكنك لن تحصل على العلاج الدوائي، بل سيتم إعطاؤك العلاج بالهرمونات البديلة.

ما هي جرعة الهيدروكورتيزون المفترضة؟ 

يلزم استخدام العلاج بالهرمونات البديلة بما يتوافق مع الاحتياجات الفردية. ومن حيث المبدأ، ينبغي تحديد أقل جرعة كافية لعلاج المداومة. يحصل معظم المرضى على 15-25 ملجم من الهيدروكورتيزون (HC) يوميًا لاستبدال الهرمونات. نظرًا لأن مرضى الغدة النخامية أحيانًا يكون لديهم إفراز متبقي من هرمون ACTH، وبالتالي من الكورتيزول، فعلى الأغلب تكون الجرعة اليومية من الهيدروكورتيزون لمرضى قصور الغدة النخامية (قصور الغدة الكظرية الثانوي) 5-10 ملجم أقل من المرضى المصابين بقصور الغدة الكظرية الأولي. بالرغم من ذلك، يمكن أن يختلف الاحتياج بشكل كبير من حالة لأخرى. تعتمد المنهجيات الحديثة على استبدال الهيدروكورتيزون وفقًا لوزن الجسم (10 ملجم هيدروكورتيزون/م² من سطح الجسم). وللتعرف على الجرعة الصحيحة تكون القيم المعملية أقل أهميةً مقارنةً بالحالة الصحية للمريض/المريضة.

وفقًا لأي نظام جرعات يتم تناول الهيدروكورتيزون؟ 

يتمثل الهدف في تقليد إفراز الكورتيزول الطبيعي لدى الأصحاء. ونظرًا لأن الهيدروكورتيزون يتمتع بمدة تأثير تتراوح ما بين 5 إلى 8 ساعات، يتم تقسيم الجرعة اليومية على الأغلب على 2 أو 3 جرعات، مع ضرورة أن تتضمن الجرعة الأولى في اليوم حوالي 50% من الجرعة اليومية. وينبغي تناول هذه الجرعة الأولى في الصباح الباكر قدر الإمكان (التوقيت المثالي: الساعة 5-6 صباحًا)، والباقي - تبعًا للمخطط المستخدم - في منتصف النهار أو بعد الظهيرة على أقصى تقدير. تناول الهيدروكورتيزون بشكل منتظم بعد الساعة 18 أمر غير مناسب، لأن ذلك قد يؤدي إلى حدوث اضطرابات في النوم وتغيرات في الاستقلاب (باستثناء المرضى المصابين بالمتلازمة الكظرية التناسلية [AGS] والمرضى المصابين بقصور الغدة الكظرية والنوع الأول من داء السكري في الوقت نفسه). 
يمكن تناول الأقراص على معدة فارغة وكذلك أثناء أو بعد الوجبة مباشرة. إن أقراص Plenadren™ المتاحة في ألمانيا منذ 2012 عبارة عن هيدروكورتيزون ذي إطلاق معدل، مما يؤدي إلى تمديد مدة التأثير، وبالتالي الاحتياج إلى تناوله مرة واحدة فقط في اليوم على الأغلب.

كيف يمكنني زيادة الجرعة في مواقف الإجهاد العصبي؟ 

عندما يشعر الجسم السليم بالتهديد، على سبيل المثال بسبب وجود عدوى أو إصابة أو ما شابه ذلك، فإنه يُنتج كورتيزول إضافي، ليتمكن من التعامل مع موقف الإجهاد العصبي هذا بأفضل طريقة ممكنة. وبذلك ينشط الجهاز المناعي على سبيل المثال، ويتوفر للجسم المزيد من الطاقة (الجلوكوز). ونظرًا لأن الغدة الكظرية لدى المريض المصاب بقصور الغدة الكظرية لم يعد بإمكانها القيام بهذا الأمر، فيجب على المريض القيام بذلك بنفسه من أجل جسده. لذا، فمن الضروري في مواقف الإجهاد العصبي الخاصة زيادة جرعة الهيدروكورتيزون المطلوبة (بمعدل 2 إلى 5 مرات) بشكل مستقل: 
l الإجهاد العصبي المنخفض (على سبيل المثال رياضة [غير معتادة] شاقة بشكل خاص > 45 دقيقة، والتنزه على الجبال لمسافات طويلة، والحمى الخفيفة، والسفريات الطويلة > 6 ساعات، والتدخلات الجراحية الصغيرة مع التخدير الموضعي): زيادة بمقدار 1.5 إلى 2 مرة 
l الإجهاد العصبي المعتدل (على سبيل المثال الحمى الشديدة، والإصابات الجسيمة، والعدوى الخطيرة): زيادة بمقدار 3 إلى 4 مرات 
l الإجهاد العصبي الأقصى (على سبيل المثال العمليات الكبيرة تحت التخدير الكلي، والولادات، وحوادث المرور الخطيرة): نموذج تخطيطي متدرج: اليوم الأول: 100 ملجم هيدروكورتيزون عبر الوريد على دفعة واحدة، ثم 100-200 ملجم/24 ساعة عن طريق التسريب، اليوم الثاني: 75–100 ملجم/24 ساعة عن طريق التسريب، اليوم الثالث: 3 × 25 ملجم عن طريق الفم، تقليل الجرعة تبعًا لشدة المرض وحالة المريض. قيء، غثيان، إسهال: في حالة تقيؤ الأقراص على الفور، يجب استخدام بديل عبر الوريد أو عبر العضلات. وتتوفر لهذا الأمر أمبولات مناسبة، مثل 100 ملجم من الهيدروكورتيزون. إلا أن تقديم الأدوية عن طريق أحد الأقارب على سبيل المثال يتطلب المعرفة بتقنية الحقن. لذا، نوصي بدلاً من ذلك بمنح تحميلة بريدنيزولون (مثل Rectodelt® 100 ملجم) - فقط مع حالة القيء والغثيان، وليس الإسهال. وفي مثل هذه المواقف ينبغي الحصول على المساعدة الطبية على الفور. 
l الإجهاد النفسي: قد تكون زيادة الجرعة أمرًا ضروريًا تبعًا لدرجة الحساسية ومدى الإرهاق المحسوس بسبب هذا الإجهاد. مع الإجهاد اليومي الذي لا يُعتبر مرهقًا (ومع "الإجهاد الإيجابي"، مثل السعادة) لا تكون هذه هي الحال على الأرجح؛ إلا أنه في الحالات التي تُعتبر مرهقة وفي الحالات الاستثنائية (مثل الامتحانات، والوفاة) يوصى بجرعة إضافية بمعدل 5-10 ملجم.

هل تحدث تفاعلات مع الأدوية الأخرى؟ 

تناول أدوية معينة في الوقت نفسه يمكن أن يقلل أو يعزز من تأثير الهيدروكورتيزون. ويجب على طبيب/طبيبة الغدد الصماء المعالج مراعاة هذا الأمر. انخفاض تأثير الهيدروكورتيزون بسبب: على سبيل المثال الباربيتورات، ومستخلصات نبتة القديس يوحنا، والفينيتوين والكاربامازيبين (أدوية مضادة للصرع)، والريفامبيسين (عامل علاجي لعلاج مرض السل)، والليسودرين (عامل علاجي لسرطان الغدة الكظرية). زيادة تأثير الهيدروكورتيزون بسبب: على سبيل المثال الفلوكونازول، والفوريكونازول، والكلاريثروميسين، والأبريبيتانت، والفيراباميل، والسيميتيدين، ومثبطات الإنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية، والأدوية التي تحتوي على هرمون الإستروجين. تناول الهيدروكورتيزون يمكن أيضًا أن يُضعف من تأثير الأدوية المخفضة لسكر الدم (مضادات السكر) والأدوية المضادة لتخثر الدم (مشتقات الكومارين). كما يمكن أن تتفاعل بعض الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية أو بعض المكونات العشبية مع الهيدروكورتيزون.

لماذا أحتاج إلى بطاقة الطوارئ وأدوية الطوارئ؟ 

المريضات والمرضى المصابون بقصور الغدة الكظرية يحتاجون إلى بطاقة طوارئ (متوفرة عبر الشبكة)، توضح تفاصيل المرض والعلاج، بالإضافة إلى أدوية الطوارئ مع تحاميل تحتوي على بريدنيزولون أو حقن هيدروكورتيزون تؤخذ في العضلات. هذه الأدوية تسمح بتوفير الكورتيزول حتى في حالة عدم القدرة على تناول الأقراص بسبب التقيؤ. يُرجى في مثل هذه الحالات (تكرار القيء أو الإسهال، وما إلى ذلك) الذهاب فورًا إلى إحدى المستشفيات التي يمكن فيها تنفيذ العلاج بالهيدروكورتيزون عبر الوريد. كما ينبغي على كل مريض/مريضة امتلاك "بطاقة طوارئ أوروبية". تكون هذه البطاقة ثنائية اللغة - الألمانية والإنجليزية - ويوصى بها بشكل خاص عند الإقامة في الخارج. يُرجى سؤال طبيب الغدد الصماء عنها. 
بطاقات الطوارئ مهمة، حتى يمكن لطبيب/طبيبة الطوارئ أو طاقم الطوارئ الطبي معرفة أنك تعاني من قصور الغدة الكظرية وأنك بحاجة إلى هيدروكورتيزون إضافي. 

ما هي نوبة أديسون؟ 

نوبة أديسون، والمعروفة أيضًا باسم النوبة الكظرية، هي حالة مهددة للحياة، يمكن أن تظهر لدى المرضى المصابين بقصور الغدة الكظرية، عندما تتوفر لدى الجسم كمية قليلة جدًا من الكورتيزول لمحاولة التغلب على حالة إجهاد عصبي. حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى انهيار في الدورة الدموية بل ويؤدي إلى الوفاة. قدم البروفيسور ألوليو أفضل تعريف لنوبة أديسون/النوبة الكظرية والذي يجب أن يتضمن النقطتين التاليتين: 1: ضعف شديد في الحالة الصحية العامة مع عَرَضين/علامتين اثنتين على الأقل مما يلي: ضغط دم منخفض (ضغط الدم الانقباضي < 100 مم زئبق)، غثيان أو قيء، إرهاق شديد، حمى، رغبة شديدة في النوم (نعاس)، انخفاض الصوديوم في الدم (≤ 132 مليمول/لتر)، ارتفاع البوتاسيوم في الدم، نقص سكر الدم صفحة 37، 2: تناول الهيدروكورتيزون (أو جلايكورتيكود آخر، مثل البريدنيزولون) في العضلات أو في الوريد أو أسفل الجلد مع تحسن واضح في حالة المريض. يتم تحديد شدة نوبة أديسون/النوبة الكظرية على النحو التالي: المستوى 1: العلاج في العيادات الخارجية المستوى 2: الإقامة في مستشفى في الجناح العام المستوى 3: العناية المركزة المستوى 4: الوفاة بسبب النوبة الكظرية

بدعم كريم من