Kraniopharyngeom

Die Behandlung eines Kindes oder Jugendlichen mit neu diagnostiziertem Kraniopharyngeom wird meist die Operation sein. Die Entscheidung über das operative Vorgehen (wie und wie viel operiert/entlastet werden soll) wird der Sie betreuende Arzt/Neurochirurg mit Ihnen besprechen. Sie werden darüber aufgeklärt werden, dass das Kraniopharyngeom häufig nicht ganz entfernt werden kann, weil sonst schwere Schäden an den benachbarten Gehirnanteilen zu befürchten sind. Andererseits gibt es auch Kraniopharyngeome, die trotz kompletter Entfernung wieder auftreten. Sollten Teile des Tumors operativ nicht zu entfernen sein, so muss die Durchführung einer Bestrahlungstherapie erwogen werden.

Besteht das Kraniopharyngeom überwiegend aus einer einzelnen Zyste, kann der Neurochirurg den Zysteninhalt dadurch ablassen, dass er ein Loch in die Zystenwand schneidet und einen Drainageschlauch (Abflussschlauch) in das Loch legt. Er verhindert, dass sich das Loch wieder verschließt, sodass der Inhalt der Zyste weiter abfließen kann. Verbindet man das Ende des Drainageschlauchs mit einer kleinen Kammer (Reservoir), die unter der Kopfhaut liegt und mit einer Nadel problemlos punktiert, das heißt eingestochen werden kann, so kann man wiederholt einen möglichen Druck in der Zyste entlasten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, über das Reservoir via Drainagekatheter Medikamente in die Zyste zu füllen, die zur „Verödung“ der Zystenschleimhaut führen. Das früher verwendete Bleomycin wird wegen beträchtlicher neurologischer Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen. Interferon-alpha ist derzeit nicht auf dem Markt verfügbar.

Befindet sich das Kraniopharyngeom überwiegend in der Sella (knöcherne Nische im Bereich der Schädelbasis), ist die operative Entfernung über die Nase als Zugangsweg möglich. Dieser „transsphenoidale Zugangsweg“ ist insofern schonend, als keine operative Verletzung hypothalamischer Hirngebiete als Komplikation zu befürchten sind. Bei Erkrankung im Kindes- und Jugendalter erstreckt sich das Kraniopharyngeom häufig über die Sella hinaus in Hirngebiete, die über den transsphenoidalen Zugangsweg nicht zugänglich sind. In diesen Fällen erfolgt der operative Eingriff über einen Zugang durch die Schädeldecke meist im Bereich der oberen Stirn (pterionaler Zugangsweg).

Der operative Eingriff zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sollte immer das Ziel verfolgen, möglichst viel vom Kraniopharyngeom zu entfernen, ohne die Sehnerven oder hypothalamische Hirngebiete zu verletzen. Bei diesem Vorgehen kann trotz Vorsicht häufig die Hirnanhangdrüse nicht erhalten werden. Da der Tumor mit dieser Drüse oft untrennbar eng verwachsen ist, wird ihr Verlust bzw. die Notwendigkeit zur Hormontherapie nach OP in Kauf genommen.

Neue endoskopische Operationsverfahren ermöglichen die schonende Behandlung, besonders von Kraniopharyngeom-Zysten. Ein Endoskop wird in die erweiterten Räume des Hirnwassers (Ventrikel) über ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke eingeführt und unter endoskopischer Sicht wird (wie bei einer Magen-Darm-Spiegelung) die Zyste behandelt.

Wenn das Kraniopharyngeom bei der ersten Operation nicht komplett entfernt werden konnte, mag das eine gewisse Enttäuschung für den Patienten und seine Familie sein. Aber in der Regel erfolgt eine inkomplette Entfernung, weil bei radikalem Vorgehen die Gefahr zu groß ist, wichtige benachbarte Hirnstrukturen zu schädigen. Das Ziel der Behandlung ist nicht, nach der Operation eine MRT-Aufnahme zu erhalten, auf der das Kraniopharyngeom nicht mehr zu sehen ist. Das eigentliche Ziel der operativen Therapie ist, dass es dem Patienten nach der Operation langfristig besser geht als vorher.

Welche Behandlungsmöglichkeiten hat man, wenn in der ersten Operation das Kraniopharyngeom nur teilweise entfernt werden konnte? Es ist bekannt, dass ein Tumorrest dieser Fehlbildung in über 90 % der Fälle irgendwann wieder wachsen kann und so zu Problemen führt. Andererseits ist auch nachgewiesen, dass eine Strahlentherapie das weitere Wachstum eines Kraniopharyngeom-Restes verhindern kann. Wann der optimale Zeitpunkt für eine Strahlentherapie nach unvollständiger Entfernung gekommen ist, bleibt allerdings nach wie vor ungeklärt.

Die strahlentherapeutische Behandlung bedarf einer sorgfältigen Planung. Das Kraniopharyngeom wird genau vermessen (Planungs-CT). Eine Maske wird angefertigt, um sicherzustellen, dass sich der Patient bei der Bestrahlung nicht bewegt. Die Bilder des Tumors werden mit dem Bestrahlungsplan verglichen (Simulation).

Die eigentlichen Bestrahlungen dauern nur wenige Sekunden. Der Patient muss allerdings dabei alleine und absolut ruhig im Bestrahlungsraum liegen. Bei sehr jungen Patienten ist hierzu häufig eine Narkose notwendig. Es sind über ca. 6 Wochen jeweils an den Werktagen (Montag bis Freitag) insgesamt ca. 30 Einzelbestrahlungen notwendig. Während der Bestrahlung und auch in den Wochen danach kann es notwendig werden, mit einer höheren Kortisondosis einer Schwellung im bestrahlten Gebiet vorzubeugen.

Neben der konventionellen Strahlentherapie (Photonenbestrahlung) steht auch die Möglichkeit zur Behandlung mit Protonenstrahlen zur Verfügung. Die Protonentherapie kann hinsichtlich der Verträglichkeit und Genauigkeit Vorteile bieten. Diese Vorteile sind allerdings bisher nicht nachgewiesen und die Protonenbehandlung ist bislang nur an wenigen Orten verfügbar.

Im Kindes- und Jugendalter zeigt das Gewebe häufig andere Eigenschaften (adamantinomatöser Gewebetyp) als im Erwachsenenalter (papillomatöser Gewebetyp). Besonders auf der molekularen Ebene existieren große Unterschiede zwischen adamantinomatösem und papillärem Gewebetyp. Beim papillären Kraniopharyngeom werden häufig Veränderungen der Erbinformation in einem bestimmten Gen (BRAF-Gen) nachgewiesen.

Man weiß inzwischen recht gut, welche Auswirkungen diese BRAF-Mutationen auf den Stoffwechsel der Kraniopharyngeom-Zellen haben. Aufgrund dieser speziellen Besonderheiten im Stoffwechsel dieser Zellen ist es möglich, ganz gezielt gerichtete Medikamente („Targeted therapies“) einzusetzen, um den Stoffwechsel und damit auch das Tumorwachstum zu bremsen.

Erste Ergebnisse von Behandlungsversuchen mit speziellen Medikamenten (MEK-Inhibitoren) verliefen bei papillärem Kraniopharyngeom mit BRAF-Mutation sehr erfolgreich. Ähnliche Therapieansätze werden auch für den im Kindes- und Jugendalter vorherrschenden adamantinomatösen Typ der Erkrankung gesucht. Ergebnisse werden mit Spannung erwartet, liegen allerdings bislang noch nicht vor.

Es gibt durchaus Fälle, in denen das Kraniopharyngeom zufällig diagnostiziert wird, z. B. im Rahmen einer CT- oder MRT-Bildgebung aus ganz anderen Gründen. Beim Kraniopharyngeom handelt es sich nicht um einen bösartigen Tumor, sondern um eine Fehlbildung, deren Wachstumsverhalten insbesondere bei Zufallsdiagnose nur schwer vorherzusagen ist. In Einzelfällen kann es daher gerade bei zufälliger Diagnose und sonstiger Beschwerdefreiheit sinnvoll sein, zunächst das weitere Wachstumsverhalten mit MRT zu kontrollieren, bevor man sich zur Therapie (Operation, Strahlentherapie) entschließt.

Wachstumshormon wird einmal täglich vom Patienten bzw. den Eltern unter die Haut gespritzt. Ein Zusammenhang mit Tumorrückfällen wurde nicht nachgewiesen. Der Beginn der Therapie sollte individuell festgelegt werden. Behandelt wird zunächst bis zum Abschluss des Wachstums. Jährliche Handröntgenaufnahmen sind notwendig, um festzustellen, ob die Wachstumsfugen der Knochen noch offen sind. Bei den Wachstumsfugen handelt es sich um jenen Knochenbereich, aus dem im Kindes- und Jugendalter das Wachstum erfolgt. Eine Therapie ist in niedrigerer Dosierung auch im Erwachsenenalter möglich und empfehlenswert.

Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin) wird einmal pro Tag als Tablette geschluckt. Die Dosierung richtet sich nach der Konzentration des Schilddrüsenhormons im Blut (regelmäßige Kontrolle des freien Thyroxin im Blut). Die Laborkontrolle des TSH-Spiegels zur Therapiebeurteilung macht keinen Sinn, da TSH bei Schäden der Hirnanhangdrüse häufig nicht mehr gebildet wird.

Stresshormon (Hydrocortison) wird als Tablette meist dreimal pro Tag (morgens, mittags, abends) genommen. Die Dosis muss bei körperlichem (Operation, Fieber, Unfälle u.a.) oder psychischem Stress (Prüfungen, besondere Belastungssituationen) sofort verdreifacht bis verfünffacht werden – sonst kann akute Lebensgefahr drohen (Addison-Krise)!
Auch wenn wegen Durchfall oder Erbrechen die Einnahme des Hydrocortisons nicht sicher gewährleistet ist, droht Gefahr – dann muss der Patient in die Klinik, um das Hydrocortison gegebenenfalls vorübergehend über die Vene verabreicht zu bekommen. Im Alltag können sich besondere Stresssituationen ergeben (Sport, Prüfung u. a.). Es ist wichtig, die Dosierung flexibel zu handhaben und in solchen vorhersehbaren Situationen das Hydrocortison schon vorbeugend und vorübergehend zu steigern.

DDAVP (Minirin®) wird als Tablette geschluckt oder über die Nasenschleimhaut mittels Spray oder Rhinyle (ein kleiner Plastikschlauch) ca. 2–3-mal pro Tag eingenommen. Bei großer Urin- oder Trinkmenge muss die Dosis eher gesteigert werden. Bei Wassereinlagerungen im Gewebe muss sie hingegen eher vermindert werden. Die richtige Dosis wird im Alltag anhand der Trinkmenge und nicht anhand von Laborwerten bestimmt. Die Optimaldosis kann sich häufig ändern, insbesondere, wenn die Aufnahme über die Nasenschleimhaut z. B. bei Schnupfen verändert ist.
 

Sexualhormon (Testosteron beim Mann) wird zur Einleitung und während der Pubertät über regelmäßige Injektionen in den Muskel verabreicht. Im Erwachsenenalter kann die tägliche Testosterongabe mittels Pflaster oder Testosteroncreme über die Haut erfolgen. Eine Depotinjektion von Testosteron (Nebido®) ist ebenfalls möglich. Die Hoden bleiben bei einer Testosterongabe so klein wie vor der Pubertät. Um Fruchtbarkeit zu erzielen, muss die Therapie im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter auf regelmäßige Gaben des „stimulierenden Hormons“ umgestellt werden.
 

Sexualhormone (Östrogene und Gestagene bei der Frau) werden in Form von Tabletten bzw. für Östrogen auch in Form von Tropfen täglich genommen. Am Ende der Pubertät wird eine „Pille“ genommen, die durch den Gestagenanteil zu Menstruationsblutungen führt. Um Fruchtbarkeit zu erzielen, muss die Therapie im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter auf regelmäßige Gaben des „stimulierenden Hormons“ umgestellt werden. Die verfügbaren Präparate sind sicher. Regelmäßige endokrinologische Kontrolluntersuchungen sind notwendig.