متلازمة كوشينغ

ما هي متلازمة كوشينغ؟

متلازمة كوشينغ هي مرض ينشأ عن زيادة إفراز هرمون الكورتيزول على المدى الطويل (إغراق الجسم بهرمون الكورتيزول أو بأدوية شبيهة بالكورتيزول). وتتمثل العواقب في زيادة الوزن، والسمنة الجذعية، والوجه القمري، وضعف العضلات، وضمور العظام، وتجلط الدم، وارتفاع ضغط الدم، واضطراب استقلاب السكر، وصولاً غلى الإصابة بداء السكري وحدوث تغيرات نفسية. يمكن أن يكون لمتلازمة كوشينغ العديد من الأسباب. والسبب الأكثر شيوعًا هو العلاج طويل المدى باستخدام الجلوكوكورتيكويدات، المعروفة باسم الكورتيزون. أما السبب الأكثر نُدرة فهو مرض كوشينغ، الذي يقوم فيه ورم حميد على الأغلب في الغدة النخامية بزيادة إنتاج هرمون ACTH وبالتالي زيادة إفراز الكورتيزول. وقد وصف الطبيب هارفي كوشينغ هذا المرض لأول مرة عام 1909. يمكن أيضًا للأورام الموجودة خارج الغدة النخامية إنتاج هرمون ACTH أو هرمونات شبيه به خارجيًا (أي خارج الغدة النخامية)، وبالتالي تؤدي إلى زيادة إنتاج الكورتيزول وإلى متلازمة كوشينغ الخارجية. كذلك أيضًا فإن الأورام الحميدة - وكذلك الأورام السرطانية الخبيثة في الغدد الكظرية في حالات نادرة - يمكنها أن تؤدي مباشرةً إلى زيادة إنتاج الكورتيزول مما يؤدي إلى حدوث متلازمة كوشينغ الكظرية.

يتم التحكم في إنتاج الكورتيزول في الغدد الكظرية عن طريق هرمون ACTH التابع للغدة النخامية. والغدة النخامية عبارة عن غدة بحجم لُب الكرز، معلقة بالمخ كما يبدو من اسمها. وهي تقع خلف العينين بسافة 6 سم تقريبًا. يتم إطلاق هرمون ACTH في الدم وينتقل عبر مجرى الدم ليصل إلى الغدتين الكظريتين الموجودتين فوق الكليتين. وهناك ينظم هرمون ACTH إنتاج وإفراز الكورتيزول. يُعد الكورتيزول أحد أهم هرمونات الجسم. ويمكن أن يؤدي نقص الكورتيزول إلى الوفاة خلال فترة زمنية قصيرة.

l حشد احتياطات الطاقة في حالات الإجهاد العصبي، مصل المرض أو العملية الجراحية أو الإجهاد البدني
l الحفاظ على ضغط الدم ووظائف القلب والأوعية الدموية
l التأثير على الاستجابة الالتهابية للجسم في حالات العدوى والأمراض الالتهابية المزمنة
l تنظيم استقلاب البروتين والسكر والدهون

متلازمة كوشينغ هي مرض نادر، حيث يتم تشخيص إصابة 2 إلى 10 مرضى من كل مليون شخص بمرض كوشينغ سنويًا. وفي المعتاد يصاب الأشخاص بهذا المرض في سن 20 إلى 50 عامًا. إلا أن الأطفال والمرضى الأكبر سنًا يمكنهم الإصابة بهذا المرض أيضًا.

كيف يمكن التعرف على متلازمة كوشينغ؟

في المعتاد لا تظهر جميع أعراض متلازمة كوشينغ في الوقت نفسه. وتبدأ الأعراض في الظهور بشكل تدريجي في معظم الأحوال، لذا لا يتم التشخيص غالبًا إلا في وقت متأخر. ولا يمكن إثبات وجود جميع الأعراض لدى كل مريض. الأعراض الأكثر شيوعًا ومدى تكرارها التقريبي مدرجة أدناه:

l السمنة الجذعية مع زيادة الوزن (بطن كبير، أذرع وأرجل رفيعة) 90 %،
l وجه مستدير (وجه القمر الكامل) 85 %
l نمو الشعر بكثافة (داء الشعرانية) 80 %
l قصور الغدد التناسلية (اضطرابات الدورة لدى السيدات، والضعف الجنسي لدى الرجال) 75 % l ارتفاع ضغط الدم (فرط ضغط الدم) 75 %
l ضمور العظام (هشاشة العظام) 65 %
l خطوط حمراء على البطن والفخذين والذراعين 60 %
l ضعف العضلات 60 % كما يمكن أيضًا أن يحدث اكتئاب، واضطرابات القلق والهلع، ومرض السكر (داء السكري)، وانخفاض تركيز البوتاسيوم في الدم (نقص بوتاسيوم الدم).

كيف يمكن علاج متلازمة كوشينغ؟

يعتمد علاج متلازمة كوشينغ على سبب حدوثها.
مرض كوشينغ (ورم الغدة النخامية المنتِج لهرمون ACTH)
تتمثل الخطوة الأولى من العلاج في إجراء عملية جراحية بالطريق الوتدي. وفي هذه العملية يتم الوصول إلى الورم عن طريق الأنف، والجيوب المجاورة للأنف، والجيوب الوتدية (Sinus sphenoidalis). تستلزم هذه العملية وجود خبرة كبيرة، وينبغي عدم تنفيذها إلا في مراكز جراحات الأعصاب المتخصصة والمعترف بها. يتم في المعتاد الوصول إلى الغدة النخامية عن طريق الأنف وإزالة الورم الحميد باستخدام أدوات جراحية دقيقة للغاية ومجهر جراحي أو منظار داخلي. وتبلغ فرص النجاح عند تنفيذ هذه العملية بأيدٍ خبيرة أكثر من 80 %. يمكن لمعظم المرضى النهوض في اليوم التالي للعملية، والعودة إلى المنزل بعد حوالي 7-10 أيام. وبعد العملية الناجحة يحدث انخفاض في هرمون ACTHوالكورتيزول في الدم، وبالتالي تصبح هذه الهرمونات منخفضة جدًا لبعض الوقت. لذا يجب بعد العملية الجراحية تناول الهيدروكورتيزون لتعويض الكورتيزول الضروري للحياة. وبعد العملية الجراحية مباشرةً يلزم الحصول على جرعات أعلى في البداية، ثم يمكن تقليلها بمرور الوقت. يمكن إنهاء العلاج باستخدام الهيدروكورتيزون في غضون عام على الأغلب. وفي بعض الحالات يمكن أن يستمر هذا العلاج لفترة أطول، ونادرًا ما تكون هناك حاجة لتناوله مدى الحياة. قد تحدث آلام في الأطراف وإرهاق حتى عودة الحالة إلى الوضع الطبيعي. الآثار الجانبية الخطيرة للعملية الجراحية نادرة الظهور. في حين يعاني المرضى بشكل متكرر من اضطرابات مؤقتة في توازن الماء والملح (الكهارل) خلال الأيام الأولى بعد العملية الجراحية. يؤدي نقص الهرمون المضاد للإدرار (ADH) في الفص الخلفي للغدة النخامية إلى الإصابة بمرض السكري الكاذب. وهذا لا علاقة له على الإطلاق بمرض السكري. بسبب نقص الهرمون المضاد للإدرار (ADH) يفقد الجسم المزيد من المياه عبر الكليتين، ويشعر المرء بالعطش الشديد والحاجة إلى شرب الكثير من المياه. وبعد عدة أيام يختفي مرض السكري الكاذب على الأغلب. يمكن علاج الخلل عن طريق إعطاء هرمون ADH. ولا يستمر هذا الأمر إلا في حالات نادرة. وعلى العكس من ذلك، يمكن أيضًا أن يحدث إفراز مفرط لهرمون ADH. وعندئذٍ تفرز الكليتين كميات ضئيلة جدًا من المياه "الحرة"، ويحدث تخفيف للأملاح في الدم، وفرط ترطيب للجسم. هذا الخلل يُعرف باسم متلازمة إفراز ADH غير الملائم (SIADH). وهو أيضًا مؤقت ويمكن علاجه بشكل جيد. يمكن أن يؤدي كلٌ من مرض السكري الكاذب ومتلازمة SIADH في حالة عدم التعرف عليهما وعدم علاجهما إلى أعراض عصبية خطيرة. لذا يتم إجراء فحوصات دورية لنسبة الأملاح في الدم بعد العملية الجراحية.
نظرًا لأن المرضى المصابين بمتلازمة كوشينغ يعانون من الخطر المتزايد للإصابة بتجلط الدم والانسداد الرئوي، يتم تنفيذ إجراء الوقاية من تجلط الدم لعدة أسابيع.

بالنسبة للمرضى الذين لم تنجح معهم العملية الجراحية بالطريق الوتدي أو الذين لا يمكنهم إجراء العملية الجراحية لأسباب أخرى، تتوفر لهم إمكانية علاج الغدة النخامية بالأشعة. يتم إجراء العلاج بالأشعة في المعتاد على مدار 4-6 أسابيع، ولكن من الممكن أيضًا إجراء تشعيع جراحي إشعاعي لمرة واحدة (جراحة إشعاعية لمرة واحدة) في ظل ظروف معينة. وتصل فرص النجاح بعد العملية الجراحية إلى 85 %، إلا أن التأثير لا يظهر في المعتاد إلا بعد مرور عدة أشهر حتى عدة سنوات. ويرجع السبب في ذلك إلى أن خلايا الغدة النخامية شديدة المقاومة للإشعاع (غير حساسة إشعاعيًا).

يمكن استخدام العقاقير حتى يحدث تأثير الإشعاع، وكذلك أيضًا عند التحضير للعملية، وبعد العملية غير الناجحة، أو في حالة وجود موانع لإجراء العملية، وذلك لمنع تكوّن هرمون ACTH بواسطة ورم الغدة النخامية أو تكوّن الكورتيزول في الغدد الكظرية. في ألمانيا، يُسمح باستخدام عقاقير الباسيروتيد التي تمنع إفراز هرمون ACTH من ورم الغدة النخامية، وعقاقير الكيتوكونازول والميتيرابون والأوسيلودروستات التي تمنع إنتاج الكورتيزول في الغدد الكظرية. جميع هذه المستحضرات الطبية يمكن أن يكون لها آثار جانبية مختلفة. لذا، فعند اختيار أحد العقاقير يراعي الطبيب المعالج الحالة الفردية لكل مريض على حدة.

إذا لم تتمكن العملية الجراحية ولا العلاج الإشعاعي ولا العملية الجراحية من التحكم بالدرجة الكافية في مستوى الكورتيزول، تظل هناك إمكانية أخرى وهي الاستئصال الجراحي للغدتين الكظريتين. يتم استئصال الغدتين الكظريتين في عملية واحدة. وتصل نسبة نجاح هذا التدخل الجراحي إلى حوالي 100 %. بعد ذلك يستمر العلاج البديل طوال الحياة بهرمونات الكورتيزول والألدوستيرون (هرمون ضغط الدم الذي يتم إنتاجه في الغدة الكظرية) المفتقدة الآن في الجسم. مع 15 % من المرضى المعالجين يمكن أن يظهر ما يُسمى بمتلازمة نيلسون بعد مرور عدة سنوات، حيث يتحول الورم الحميد في الغدة النخامية والذي كان صغيرًا جدًا في البداية إلى ورم أكبر بكثير، ويمكن أيضًا أن يهدد العصب البصري. في حالة تطور متلازمة نيلسون ترتفع نسبة هرمون ACTH بشدة، ويتطور لدى المرضى دائمًا لون بشرة داكن بشكل ملحوظ. يتم علاج متلازمة نيلسون عن طريق جراحة الغدة النخامية والعلاج الإشعاعي.

متلازمة كوشينغ خارج الغدة النخامية

لعلاج الإفراط في تكوين الكورتيزول مع متلازمة ACTH خارج الغدة النخامية، يلزم إجراء استئصال جراحي كامل للورم المنتِج لهرمون ACTH. تنجح هذه العملية الجراحية مع الأورام الحميدة الصغيرة في أغلب الأحيان، وتؤدي إلى الشفاء الدائم. إذا لم يتم الاستئصال بشكل كامل أو لم يكن ممكنًا على الإطلاق، فيتم استخدام إجراءات علاجية إضافية مثل العلاج بالأشعة أو العلاج الكيميائي. ويعتمد استخدام هذه العلاجات على نوع الورم ومرحلة انتشار الورم.

يتم اللجوء إلى العلاج بالعقاقير باستخدام الأوسيلودروستات أو الميتيرابون أو الكيتوكونازول لمنع تكوّن الكورتيزول المتزايد بالغدة الكظرية مع المرضى والمريضات الذين لا يمكن إجراء عملية لهم أو الذين لا يمكن التحكم في الورم لديهم بدرجة كافية بواسطة الإجراءات العلاجية الأخرى. إذا كان لدى الورم مستقبلات، أي نقاط ارتباط بهرمون السوماتوستاتين، فقد يكون استخدام ما يُعرف باسم نظائر السوماتوستاتين (مثل أوكتريوتيد) ناجحًا في ظل ظروف معينة. وأحيانًا أيضًا يكون استئصال الغدة الكظرية من الجانبين ضروريًا، للسيطرة بسرعة على متلازمة كوشينغ.

أورام الغدة الكظرية

العلاج الأفضل هو الاستئصال الجراحي لورم الغدة الكظرية. وتتم العملية الجراحية في المعتاد باستخدام المنظار (كيف يمكن علاج متلازمة كوشينغ؟ 21 كيف يمكن علاج متلازمة كوشينغ؟ الحد الأدنى من التدخل الجراحي، الحد الأدنى من إصابة الأنسجة). وينطبق هذا الأمر على الأورام الحميدة والخبيثة على حدٍ سواء. أحيانًا يكون من الضروري إجراء عملية مفتوحة وكبيرة. وبعد إجراء العملية بالمنظار يعود المريض إلى المنزل بعد 3 أيام على الأغلب. ينبغي إجراء هذه العملية في مراكز متخصصة. بعد العملية الجراحية يحدث نقص في هرمون ACTH وهرمون الكورتيزول لعدة أشهر، كما هو الحال مع العملية الجراحية لمرض كوشينغ. تم كبت إنتاج الهرمون الطبيعي في الغدة النخامية والغدة الكظرية السليمة المتبقية من خلال إنتاج الكورتيزول المرتفع، ويجب التعافي من ذلك أولاً. لذا يجب بعد العملية الجراحية تناول الهيدروكورتيزون لتعويض الكورتيزول الضروري للحياة. بعد العملية مباشرةً يلزم في المعتاد الحصول على جرعات أعلى في البداية، ثم يتم تقليلها بمرور الوقت. يمكن إنهاء العلاج باستخدام الهيدروكورتيزون في غضون عام على الأغلب. وفي بعض الحالات يمكن أن يستمر هذا العلاج لفترة أطول. قد تحدث آلام في الأطراف وإرهاق حتى عودة الحالة إلى الوضع الطبيعي.
إذا كان الورم المقصود عبارة عن سرطان في الغدة الكظرية، فإن العلاج الإضافي يعتمد على الحالة المعنية. يمكن الاختيار ما بين العلاج بعقار الميتوتان، والعلاج الكيميائي، والعلاج بالأشعة. ويجب أن يقرر مركز خبير في أمراض الغدد الصماء والأورام الإجراء العلاجي اللازم استخدامه مع كل حالة على حدة. كما ينبغي إجراء الرعاية اللاحقة الإضافية في مركز يتمتع بخبرة في العلاج.
توجد حالة خاصة تتمثل في تضخم الغدة الكظرية (فرط تنسج الكظرية) الثنائي (من الجانبين) كبير العقيدات أو صغير العقيدات. في المعتاد يجب هنا استئصال الغدتين الكظريتين، للقضاء على متلازمة كوشينغ. وفي حالات فردية يمكن تنفيذ عملية أحادية الجانب أولاً. بعد العملية الثنائية يحدث دائمًا قصور في الغدة الكظرية يتطلب علاجًا بديلاً مدى الحياة باستخدام الكورتيزول والألدوستيرون. وخلافًا للمرضى المصابين بمرض كوشينغ، لا ينشأ هنا خطر الإصابة بورم نيلسون. مع متلازمة كوشينغ الخفيفة يمكن أيضًا استخدام العلاج بالعقاقير باستخدام الأوسيلودروستات أو الميتيرابون أو الكيتوكونازول لمنع إنتاج الكورتيزول. لكن هذا الأمر لا يؤدي إلى علاج المرض.

ما هو المهم في الرعاية اللاحقة؟

بعد العملية الجراحية الناجحة أو بعد علاج متلازمة كوشينغ يستغرق الأمر في المعتاد عدة أشهر، وأحيانًا عدة سنوات، حتى يعتاد الجسم والنفسية على الوضع الجديد. الصداع وآلام الأطراف، والإعياء، والإرهاق، والوهن، والمشكلات النفسية تكون القاعدة وليس الاستثناء. وخلال هذه الفترة يتكرر ظهور أزمات وانتكاسات نفسية وجسدية لا يمكن تفسيرها. هذا هو "الطبيعي"، ولا ينبغي أن يؤدي ذلك إلى الشك في نفسك أو في نجاح العلاج على المدى الطويل. يمكن أن يعود أحد أسباب الأعراض إلى النقص المطلق أو النسبي في الكورتيزول
بعد العلاج الناجح لمتلازمة كوشينغ.

قصور القشرة الكظرية

بعد العملية الجراحية الناجحة لمتلازمة كوشينغ يحدث دائمًا قصور وظيفي في الغدة الكظرية، مما يؤدي إلى نقص الكورتيزول. فمع متلازمة كوشينغ يكون من المعتاد ارتفاع مستويات الكورتيزول للغاية لعدة أشهر أو سنوات، مما يؤدي إلى تثبيط إنتاج هرمون ACTH والكورتيزول بواسطة الخلايا السلمية في الغدة النخامية والغدة الكظرية. ويستغرق الأمر في المعتاد عدة أشهر أو حتى عدة سنوات في ظروف معينة، حتى تستعيد الخلايا الصحية قدرتها الوظيفية الكاملة. وحتى الوصول إلى مرحلة الشفاء الكامل يجب تعويض الكورتيزول الخاص بالجسم بواسطة الهيدروكورتيزون على سبيل المثال. في الفترة الأولى بعد العملية الجراحية قد يلزم تناول جرعات أعلى من الهيدروكورتيزون بشكل مؤقت. وتشمل أعراض نقص الكورتيزول على سبيل المثال، الضعف، والإرهاق، وفقدان الشهية، والغثيان، وآلام العضلات والمزاج الاكتئابي. ويجب في مواقف الإجهاد العصبي، مثل الالتهابات الحمية أو العمليات الجراحية أو الإجهاد البدني والنفسي الشديد زيادة الجرعات، وإلا قد تحدث أزمة كظرية مهددة للحياة.
ينشأ قصور الغدة الكظرية المستمر طوال الحياة بشكل أساسي بعد الاستئصال الثنائي للغدتين الكظريتين. كما قد ينشأ قصور دائم بالغدة الكظرية في ظل ظروف معينة بعد العملية الجراحية أو العلاج الإشعاعي للغدة النخامية. ويجب أن يوضع في الاعتبار أيضًا أن العلاج بالعقاقير قد يؤدي إلى قصور الغدة الكظرية، تبعًا لمستوى الجرعة.
تقدم العديد من مراكز الغدد الصماء استشارات فردية أو تدريبات جماعية بخصوص موضوع قصور الغدة الكظرية. ويحتاج كل مريض إلى بطاقة الطوارئ وأدوية الطوارئ.

الأمراض المصاحبة

بغض النظر عن السبب في متلازمة كوشينغ فإن زيادة إفراز هرمون الكورتيزول تؤدي إلى مجموعة من الأمراض المصاحبة الخطيرة، مثل داء السكري، وارتفاع ضغط الدم، وهشاشة العظام مع كسور العظام، وتجلط الدم، والانسداد الرئوي، والنوبات القلبية، والسكتات الدماغية، وأعراض الأمراض النفسية التي تصل إلى خطر الانتحار. يجب البحث عن هذه الأمراض المصاحبة بمجرد تشخيص المرض. وإذا وُجدت، فيجب علاجها باستمرار. وفي حالة عدم اختفاء الأمراض المصاحبة حتى بعد العلاج الناجح لمتلازمة كوشينغ، يجب الاستمرار في علاجها بشكل متواصل ومتوافق مع الإرشادات.

مرض كوشينغ (ورم الغدة النخامية المنتِج لهرمون ACTH)

يحتاج المرضى المصابون بمرض كوشينغ إلى رعاية لاحقة على مدى الحياة من قِبل طبيبة متخصصة/طبيب متخصص في علم الغدد الصماء.
في الأسابيع والأشهر الأولى بعد العملية الجراحية الناجحة يجب التحكم في علاج قصور الغدة الكظرية باستخدام الهيدروكورتيزون ومراقبته من حيث ما يتعلق بالغدد الصماء.
بعد العملية الجراحية أو العلاج الإشعاعي للغدة النخامية يمكن أن يحدث قصور في الغدة الكظرية فضلاً عن فشل المزيد من وظائف الغدة النخامية (قصور الغدة النخامية). يجب التعرف على هذا القصور بسرعة، وقد يلزم في ظل ظروف معينة، معالجته ومراقبته مدى الحياة من حيث ما يتعلق بالغدد الصماء.
في حالة علاج مرض كوشينغ بالعقاقير يجب إجراء مراقبة دقيقة للعلاج.
للأسف قد يعاود المرض الظهور (انتكاسة) بعد مرور سنوات. يجب اكتشاف الانتكاسات وعلاجها مبكرًا. لذا، يلزم أيضًا إجراء فحوصات متابعة طويلة المدى للغدد الصماء كل 6-12 شهرًا.

متلازمة ACTH خارج الغدة النخامية

يحتاج المرضى المصابون بمتلازمة كوشينغ خارج الغدة النخامية إلى الرعاية اللاحقة المنتظمة أو الرعاية المشتركة عن طريق طبيبة متخصصة/طبيب متخصص في علم الغدد الصماء بالإضافة إلى متابعة الأورام إذا لزم الأمر.
في الأسابيع والأشهر الأولى بعد العملية الجراحية الناجحة/العلاج الناجح يجب التحكم في علاج قصور الغدة الكظرية باستخدام الهيدروكورتيزون ومراقبته من حيث ما يتعلق بالغدد الصماء. وهو ما ينطبق بشكل خاص على مراقبة العلاج في حالة قصور الغدة الكظرية المستمر طوال الحياة بعد الاستئصال الثنائي للغدتين الكظريتين (الاستئصال الجراحي للغدد الكظرية).
إذا كان علاج زيادة إفراز الكورتيزول بالعقاقير ضروريًا، فيتم تحديد العلاج وإدارته ومراقبته عن طريق متخصصة/متخصص في علم الغدد الصماء.

أورام الغدة الكظرية

يحتاج المرضى المصابون بأورام الغدة الكظرية المنتجة للكورتيزول إلى رعاية لاحقة على مدى الحياة من قِبل طبيبة متخصصة/طبيب متخصص في علم الغدد الصماء.
في الأسابيع والأشهر الأولى بعد العملية الجراحية الناجحة/العلاج الناجح يجب التحكم في علاج قصور الغدة الكظرية باستخدام الهيدروكورتيزون ومراقبته من حيث ما يتعلق بالغدد الصماء. وهو ما ينطبق بشكل خاص على مراقبة العلاج في حالة قصور الغدة الكظرية المستمر طوال الحياة بعد الاستئصال الثنائي للغدتين الكظريتين، مثلاً في حالة تضخم العقيدات الكبيرة أو الصغيرة.
إذا كان علاج زيادة إفراز الكورتيزول بالعقاقير ضروريًا، فيتم تحديد العلاج وإدارته ومراقبته عن طريق متخصصة/متخصص في علم الغدد الصماء. وفي حالة وجود سرطان الغدة الكظرية يتم العلاج والرعاية اللاحقة بواسطة أحد مراكز الغدد الصماء والأورام
الخبيرة في علاج سرطان الغدة الكظرية.

بدعم كريم من