Addison hastalığı

Addison hastalığı nedir? Nasıl ortaya çıkıyor?

Addison hastalığı bir adrenal korteks (NNR) hastalığıdır. Böbrek üstü bezi, böbreğin arka kısmında yer alan ve enerji dengesi, kan tuzu dengesi ve dolayısıyla kan basıncı gibi yaşamsal işlevlerin yanı sıra örneğin yağ metabolizması üzerinde de belirleyici etkisi olan hormonların (haberci maddeler) üretildiği bir organdır. 
Addison hastalığında (adını hastalığı ilk tanımlayan kişi olan Londralı doktor Thomas Addison'dan almıştır; 1793-1860), böbrek üstü bezinin tahrip olması hormon eksikliğine yol açar, bu nedenle adrenal yetmezlik (yetmezlik = hipofonksiyon) terimi de kullanılır. Modern zamanlarda ve yaşadığımız enlemlerde, adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni otoimmün bir süreçtir, yani vücudun savunma sisteminin açıklanamayan nedenlerle adrenal dokuya karşı tepki verdiği bir süreçtir (%70). Böbrek üstü bezlerindeki hasarın çok daha nadir nedenleri tümörler (%10) veya enfeksiyonlardır (%10). Dr. Addison'un yaşadığı dönemde tüberküloz hastalığın ana nedeniydi. Gelişmekte olan dünyada tüberküloz ve HIV enfeksiyonu en yaygın nedenlerdir.
Kortizol, NNR'de üretilen en önemli hormonlardan biridir ve eksikliği büyük klinik öneme sahiptir. Kortizolün organizmada birkaç önemli işlevi vardır. Bunlar arasında vücudun, özellikle de beynin enerji kaynağı yer alır. Kortizolün etkisi “şeker”, yani glikoz konsantrasyonunu artırabilir ve bu da vücut için önemli bir “enerji tedarikçisi” olarak hizmet eder. Kortizol ayrıca vücudun enfeksiyonlara, yaralanmalara ve duygusal strese karşı savunma reaksiyonunda da rol oynar. Kortizol, önemli bir stres hormonu olan adrenalinin ancak kortizol varlığında tam etkisini gösterebilmesi nedeniyle dolaylı olarak stres tepkisinde de rol oynar. NNR'de de üretilen aldosteron da “iç ortamın” korunması için çok önemlidir. Bir “mineralokortikoid” olarak, sodyum ve potasyum gibi elektrolitlerin (kan tuzları) atılımı yoluyla kan basıncını düzenler. Aldosteron böbreklerin sodyumu ve dolayısıyla vücuttaki suyu tutmasına neden olur. Aldosteron eksikliği vücudun sodyum ve su kaybetmesine neden olarak kan basıncının düşmesine yol açar.

Addison hastalığının belirtileri nelerdir? 

Addison hastalığının belirtilerinin ortaya çıkması için NNR'nin en az %90'ının yok olması gerekir. Belirtiler esasen kortizol ve aldosteron eksikliğinden kaynaklanır, ancak çok spesifik değildir. 
Yavaş gelişen NNR yetmezliğinde iştahsızlık, bazen de karın ağrısı ve bulantı, muhtemelen kusma görülür. Bu durum kilo kaybına yol açar. Fiziksel performans azalır; kas güçsüzlüğü ve ağrı sıklıkla görülür. 

Addison hastalığının belirtileri:

• Zayıflık %100 
• Ağırlık kaybı %100 
• İştah kaybı %100 
• Ciltte kahverengi renk değişikliği %90 
• Düşük kan basıncı 90 
• lBulantı, kusma %80

Vücudun enfeksiyonlarla mücadele etme yeteneği de azalır (enfeksiyonların süresi genellikle artar). Kan basıncı düşüktür, bu da baş dönmesi ve halsizliğe neden olabilir ve sodyum eksikliği nedeniyle genellikle “tuz aşermesi” görülür. 

Genel durumun kötüleşmesiyle bariz bir çelişki içinde olan gerçek, etkilenen kişilerin bronzlaşmış ciltleri nedeniyle ilk bakışta tamamen sağlıklı görünmeleridir. Bunun nedeni kortizol üretiminin düzenleyici mekanizmasında yatmaktadır. Bu da hipofiz bezinin bir hormonu olan ACTH (adrenokortikotropik hormon) tarafından kontrol edilir. Kan dolaşımında ne kadar az kortizol varsa, böbreküstü bezinde yeterli kortizol üretimini sağlamak için ACTH o kadar artar (kontrol döngüsü). Böbrek üstü bezi yeterli kortizol üretemezse, kandaki ACTH bu nedenle artar. Bu artan ACTH üretimi, deride melanin pigmentinin üretimini uyaran bir parça üretir (MSH = melanosit uyarıcı hormon). Aşırı MSH ciltte ve mukoza zarlarında bronzlaşmaya yol açar. Tedavi edilmemiş, yavaş gelişen bir NNR yetmezliği, tuz alımının artırılması ve ağır fiziksel efordan kaçınılması gibi genellikle bilinçsiz davranış değişiklikleri yoluyla hasta tarafından kısmen telafi edilebilir. Bununla birlikte, yaralanmalar veya enfeksiyonlar gibi akut rahatsızlıklar kriz benzeri semptomlara yol açabilir ve bu nedenle “Addison krizi” terimi ortaya çıkmıştır. Böyle bir kriz hayatı tehdit eder ve kusma, ishal, bilinç bulanıklığı, kan basıncında düşüş, halsizlik ve bazen yüksek ateşle birlikte görülür.

Addison hastalığı nasıl tedavi edilir? 

Addison hastalığında hormon eksikliği nedeniyle eksik hormonların dışarıdan sağlanması (yerine koyma tedavisi) gerekir. Yıkılan adrenal doku yenilenemediği için hormon replasman tedavisi hastanın hayatının geri kalanı boyunca verilmelidir. Kortizol eksikliği doğal kortizol ile telafi edilmelidir (farmasötik adı: Hidrokortizon) ile telafi edilmelidir; ancak istisnai durumlarda daha güçlü ve daha uzun etkili sentetik kortizol benzeri preparatlar (prednizon veya prednizolon gibi) da kullanılabilir. Sağlıklı bir kişinin kendi kortizol üretimi gün boyunca dalgalanır ve sabahın erken saatlerinde en yüksek seviyededir. Bu nedenle, günlük dozu gün boyunca 2-3 doza bölerek doğal ritmi taklit etmeye çalışılır. Günlük dozun yarısı ila 2/3'ü sabah erken saatlerde alınır, geri kalanı gün ortası ve öğleden sonra arasında bölünür. Hidrokortizon genellikle tablet olarak alınır; kusma ve ishal durumunda enjekte edilmesi gerekir. Prednizolon ayrıca yüksek ateş veya kusma durumunda kullanılabilen “acil durum” fitilleri olarak da mevcuttur. 2012 yılından bu yana “Plenadren®” adı altında, hidrokortizonu kabuktan hemen, iç kısımdan ise gecikmeli olarak salgılayan ve gün boyunca kanda daha dengeli bir fizyolojik kortizol profiline yol açan, yani olağan fiziksel seyre karşılık gelen bir ilaç mevcuttur. Bu nedenle, bu hidrokortizon preparatının tek bir sabah dozu genellikle yeterlidir. Önceki çalışmalarda, bu preparatın şeker metabolizması ve vücut kitle indeksi (BMI) üzerinde olumlu etkileri olduğu görülmüştür. Bununla birlikte, fiyatı diğer kortizon preparatlarına kıyasla önemli ölçüde daha yüksektir. Gerekli normal günlük doz 15 ila 25 mg hidrokortizon arasındadır. Bireysel dozun belirlenmesinde ve ayarlanmasında hastanın sağlık durumu ve aşırı veya düşük doz belirtilerinin varlığı belirleyicidir. İstisnai durumlarda, sentetik glukokortikoid prednizolon da hormon replasman tedavisi olarak kullanılabilir. Ancak daha güçlü etkisi nedeniyle günlük doz sadece 3-5 mg'dır. 

Stres durumlarında kortizon dozu artırılmalıdır: örneğin 39 derece ateşle seyreden bir enfeksiyon durumunda hidrokortizon dozu iki veya üç katına çıkarılmalıdır; büyük ameliyatlar durumunda günde 200 mg'a kadar verilir. Olağanüstü stres durumunda doz ayarlanmazsa, en kötü durumda yaşamı tehdit eden bir Addison krizi ortaya çıkabilir. Akut Addison krizinin tedavisi yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilmelidir ve derhal 100 mg hidrokortizon infüzyonu, ardından 24 saat boyunca 100-200 mg hidrokortizon infüzyonu ve sıvılardan oluşur. Tetikleyici nedene bağlı olarak, örneğin antibiyotik tedavisi gibi uygun ek tedavi gerekli olabilir. Hiçbir koşul altında tedavinin derhal başlatılması laboratuvar sonuçları beklenerek geciktirilmemelidir. Hidrokortizonun yan etkileri ancak günde 40 mg'dan fazla birkaç haftalık uygulamadan sonra ortaya çıkar. Addison hastalığında değiştirilmesi gereken ikinci hormon, kan basıncında etkin olan aldosterondur. Aldosteronun kendisi sadece çok kısa bir süre için etkili olduğundan ve karaciğer tarafından çok hızlı bir şekilde parçalandığından, aldosterona benzer bir etkiye sahip olan fludrokortizon ilacı uygulanır. Aldosteron da ACTH-kortizol kontrol döngüsüyle aynı şekilde böbreklerde üretilen bir hormon olan renin aracılığıyla kontrol edilir. Plazma renin konsantrasyonunun ve elektrolitlerin seviyesi ile kan basıncı, doktorun gerekli günlük fludrokortizon dozunu belirlemesine yardımcı olur.

Temel olarka şunlar geçerlidir: Şüphe durumunda, günlük hidrokortizon dozu kısa bir süre için her zaman cömertçe artırılabilir (birkaç günlük doza yayarak!). Addison hastalığının tedavisi Hafif fiziksel stres durumunda (örn. soğuk algınlığı, hafif ateşli enfeksiyon, lokal anestezi altında küçük cerrahi prosedür): Günlük glukokortikoid dozunu 30-50 mg hidrokortizona yükseltin veya genel bir kural olarak: Semptomların görüldüğü süre boyunca (genellikle 2-4 gün) standart dozun iki katı; ateş >39°C ise hidrokortizon dozunu en az üç katına çıkarın!
Şiddetli fiziksel stres durumunda (anestezi ile planlanmış operasyonlar, büyük yaralanmalar, doğum): 24 saat boyunca %5 glukoz içinde 100-200 mg hidrokortizon uygulayın. Bu tedaviye yoğun bakım gerekli olduğu sürece devam edin, aksi takdirde ağızdan 50 mg hidrokortizona geçin (tabletler, örn. 20 - 20 - 10 mg) ve hastanın durumuna bağlı olarak, sonraki günlerde hızla orijinal ikame dozuna düşürün.

Aşırı ikameden, yani kalıcı aşırı kortizon arzından kaçınmak için, başlangıç dozu her zaman ilgili stres durumu yatıştıktan sonra aranmalıdır. Kısa süreli istisnai fiziksel stres durumunda (yoğun futbol antrenmanı, dayanıklılık koşusu, uzun yürüyüş), planlanan aktivitenin başlamasından yaklaşık 1-2 saat önce 5(-10)mg hidrokortizon ek bir doz alınabilir. Bu aynı zamanda aşırı zihinsel stres (örneğin sınav stresi) için de geçerlidir. Burada hidrokortizonun, kalıcı glukokortikoid aşırı ikamesine yol açacak herhangi bir küçük ek stres için ek olarak alınmaması önemlidir. Örneğin diş hekimi ziyaretleri ve okul sporları için ek ikame rutin olarak gerekli değildir.

Dikkat: Kusma ve ishal durumları ortaya çıkar çıkmaz, tablet şeklinde alınan hidrokortizonun bağırsak yoluyla emilimi artık garanti edilmez. Bu durumlarda, hidrokortizonun damar yoluyla verilmesi için tıbbi yardım alınmalıdır (örn. damar yoluyla 100 mg hidrokortizon). Addison hastalığının tedavisi Tıbbi yardım olmadan tatilde alınan önlemler: l 10 tableti suda eritin > yudum yudum için l “Kortizon fitilleri” (örn. Rectodelt® 100 mg [=100mg prednizon]) l “Kortizon enjeksiyonları” (örn. 100 mg hidrokortizon veya 50mg Solu-DecortinH® [=50mg prednizolon]) kas içine kendiniz Acil durumlar için bir preparat bulundurmanız tavsiye edilir (alternatif olarak, hidrokortizon mevcut değilse, başka bir “kortizon” preparatı - örneğin Solu-Decortin H® içindeki prednizolon - acil durumlarda kullanılabilir). Acil durumlar için acil durum kartını ve hidrokortizonu her zaman yanınızda taşımalısınız, çünkü bazı doktorlar “kortizonun” da tehlikeli olduğunu düşünmektedir (hormon replasman tedavisini farmakoterapi ile karıştırmaktadırlar, ayrıca bkz. s. 30)! Acil bir durumda kendinize (veya yakınlarınıza) hidrokortizonu nasıl enjekte edeceğiniz de size gösterilmelidir. Dikkat: Acil bir durumda her zaman bir doktora danışılmalıdır!