Akromegali

Akromegali nedir? Nasıl gelişir? 

Akromegali, hipofiz bezinin büyük miktarlarda büyüme hormonu ürettiği ve salgıladığı bir hastalıktır. Çocuklukta bu durum devasa bir boy ile sonuçlanır. Ancak yetişkinlikte artık daha fazla boy uzaması mümkün değildir ve bu nedenle başka değişiklikler meydana gelir.
 Akromegali nispeten nadir görülen bir hastalıktır ve yılda 1 milyon kişide yaklaşık 4 ila 6 hastada görülür. Erkeklerde ve kadınlarda eşit derecede yaygındır. Akromegali nadiren kalıtsaldır ve her yaşta ortaya çıkabilir. 
Hipofiz bezi kafatasının iç kısmının merkezinde yer alır ve kafatasının tabanındaki bir nişin (“Türk eyeri”, “sella turcica”) içine gömülüdür. Kafayı kabaca bir küreye benzetirseniz, neredeyse kürenin merkezinde yer alacaktır. Hipofiz bezi yaklaşık bir kiraz taşı büyüklüğündedir, ancak üst düzey bir endokrin bez olarak vücuttaki düzenleyici süreçler için çok önemlidir. Hipofiz tümörleri genellikle hipofiz bezinin ön lobundaki hücrelerden kaynaklanan adenomlardır (glandüler tümörler) ve iyi huyludurlar, yani çevrelerine kıyasla keskin sınırlar içinde büyürler ve metastaz oluşturmazlar. Bununla birlikte, hipofiz bezinin sınırlı kemik nişindeki özel konumu nedeniyle, tümörler normal hipofiz dokusu üzerindeki baskının bir sonucu olarak hormonal hipofonksiyona (hipofiz yetmezliği) neden olabilir. Diğer yandan, hipofiz adenomları bir hipofiz hormonunun hedeflenmemiş aşırı üretimine neden olabilir, bu da vücuttaki hipofiz düzenleyici süreçlerin bozulmasına, hedeflenmemiş büyümeye, kısırlığa veya vücutta harici bir değişikliğe yol açabilir. Hipofiz bezi optik sinirlerin birleşim yerinin (optik kiazma) hemen altında yer aldığından, görme yolu hipofiz tümörleri tarafından sıkıştırılabilir ve sonuç olarak hasar görebilir. Bu durum görme alanı kusurlarına ve görme keskinliğinde azalmaya yol açabilir. Etkilenen hasta tipik olarak başlangıçta daha az yanal görüşe (“göz kırpma”) sahiptir. 
Akromegali hastalarının neredeyse tamamında hastalığın nedeni hipofiz bezindeki iyi huylu bir tümörün neden olduğu aşırı büyüme hormonu üretimidir. Tümör yavru büyüme üretmez! Bununla birlikte, iyi huylu tümörler de büyüyebildiğinden ve büyüme hormonunun aşırı üretimi artık ortadan kaldırılamayan semptomlara neden olabileceğinden tedavi edilmelidir. Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen akromegali, yaşam kalitesinde, performansta ve yaşam beklentisinde önemli bir azalmaya yol açar.

Akromegalinin başlıca belirtileri nelerdir? 

Belirtiler yavaş gelişir ve uzun bir geçmişe dayanabilir. Belirtiler ve semptomlar şunları içerir: 

•  El ve ayakların büyümesi (ayakkabı ve eldiven boyutunda artış) 
• Burun, göz kapağı çıkıntıları ve çenede genişleme 
• Dişler birbirinden ayrı durabilir
• Baş ağrıları 
• Terleme eğilimi 
• Isı intoleransı 
• Eklem sorunları 
• Azalmış cinsel uyarılma 
• Düzensiz adet kanaması 
• Daha derin ses 
• Ellerde karıncalanma ve uyuşma (karpal tünel sendromu) 
• Yüksek kan basıncı 
• Guatr 
• Görüş alanının kısıtlanması 
• Uyku apnesi (uyku sırasında solunum bozukluğu) 
•  Bozulmuş glukoz toleransı 

Bunlar, daha uzun bir süre boyunca ortaya çıkabilen en yaygın belirtilerdir. Hastalığın tüm belirtilerinin genellikle aynı anda ortaya çıkmaması, hastalığın teşhisini daha da zorlaştırmaktadır. Özellikle değişikliklerin yavaşlığı, bunların genellikle çevrenizdekiler tarafından hemen fark edilemeyeceği anlamına gelir. Hastalık ne kadar uzun sürerse, belirtiler ve dış değişiklikler de o kadar belirgin hale gelir. İlk belirtilerden tanıya kadar geçen süre ortalama 5-10 yıldır.

Akromegali nasıl tedavi edilir? 

Temel olarak üç seçenek mevcuttur: 

• Ameliyat 
• İlaç tedavisi 
• Radyoterapi (ışın tedavisi) 

Ameliyat 

Hastaların büyük çoğunluğu için ilk tedavi seçeneği, hipofiz cerrahisinde deneyimli bir beyin cerrahı tarafından gerçekleştirilen ameliyattır. Ameliyatın başarısı tümörün büyüklüğüne ve büyüme hormonu seviyesine bağlıdır. MRI ile mikroadenom (çapı <10 mm) olarak adlandırılan bir tümör tespit edilebilirse ve büyüme hormonu seviyeleri nispeten düşükse, hastaların %80-90'ında akromegali için tam bir tedavi şansı vardır. 
Mikrocerrahi operasyon genellikle üst dudak altında küçük bir mukozal kesi veya sağ burun açıklığında bir kesi ile başlar. Daha sonra paranazal sinüs ve sfenoid sinüs yoluyla, yani transsfenoidal olarak hipofiz bezine ulaşılır. 
Ne yazık ki “akromegali” tanısı genellikle çok geç konur, yani adenomlar büyüktür ve tamamen çıkarılamaz. Bazen ikinci bir ameliyat gerekli olmaktadır. Deneyimli bir cerrahla ciddi komplikasyonlar nadirdir. 
Tüm hastaların yaklaşık %40-50'sinde ameliyatla uzun süreli remisyon sağlanabilir. 

İlaç tedavisi 

İlaç tedavisi ikinci basamak tedavi olarak kullanılır. Temel olarak üç farklı ilaç sınıfı vardır: 

• Dopamin agonistleri (tabletler) 
• Somatostatin agonistleri (enjeksiyonlar)
• Büyüme hormonu antagonistleri (enjeksiyonlar) 

Dopamin agonisti:
Dopamin agonisti kabergolin, hasta tabletlerle tedavi edilmek isterse veya bir ameliyattan sonra büyüme hormonu hala yüksekse, özellikle de prolaktin de yükselmişse verilir. Ancak bu tedavi şekli hastaların yalnızca %10'unda etkili olmaktadır. Bromokriptin günümüzde artık önerilmemektedir.

Somatostatin agonistleri:
Somatostatin agonistleri oktreotid, lanreotid ve pasireotid, depo formunda ayda bir kez kas içine, yani kas içine enjekte edilir. Ameliyat edilemeyen, ameliyat olmak istemeyen hastalarda, ameliyatın tedavi vaat etmediği bazı durumlarda, başarısız bir ameliyattan sonra veya radyoterapi etkisini gösterene kadar kullanılırlar. Büyüme hormonu salınımı hastaların yaklaşık %40-70'inde kontrol altına alınabilir ve adenom hastaların %60-75'inde küçülür. Başlıca yan etkiler, zamanla iyileşen ishal ve şişkinlik ile safra taşı oluşumudur. Pasireotid ile diyabet riski de artar, bu nedenle tedavinin başlangıcında düzenli kan şekeri kontrolleri gereklidir.

Büyüme hormonu antagonisti:
Büyüme hormonu antagonisti pegvisomant, hastalık diğer tedavi yöntemleriyle kontrol altına alınamazsa verilir. Pegvisomant genellikle günde bir kez enjekte edilmelidir. Hastalık hastaların %90'ında kontrol altına alınabilir. Karaciğer değerleri başlangıçta kontrol edilmelidir. Adenom tedavi sırasında büyümeye devam edebileceğinden, hipofiz bezinin düzenli MR incelemeleri yapılmalıdır.

Radyoterapi 

Radyoterapi üçüncü bir tedavi yöntemi olarak mevcuttur. Bu, hipofiz bezinde büyük bir tümörü olan hastalarda, akromegalinin ameliyatla tedavisi veya tek başına ilaçla hastalık kontrolü mümkün değilse gerekli olabilir. Duruma bağlı olarak farklı radyoterapi türleri kullanılabilir. Günümüzde en sık kullanılan prosedürler burada kısaca açıklanmaktadır.
Konformal veya stereotaktik fraksiyone radyoterapi Harici fraksiyone radyoterapi, sadece tümör dokusunun hedeflenmiş bir şekilde ışınlandığı (konformal veya sterotaktik) bir radyoterapi şeklidir. Radyoterapi 20-25 gün içinde gerçekleşir ve ayakta tedavi esasına göre uygulanır. Her seans yaklaşık 30 dakika sürer. Hastaların yaklaşık %40-50'sinde iyileşme sağlanabilir. Ancak bu süre 10-15 yıla kadar uzayabilir. En sık görülen yan etkiler diğer hipofiz fonksiyonlarının bozulmasıdır. Optik sinirlerin, diğer kraniyal sinirlerin hasar görmesi veya ikincil tümörlerin ortaya çıkması genellikle nadirdir.

Radyocerrahi:
Fraksiyone radyoterapinin aksine, özel durumlarda aşırı odaklanmış tek doz radyoterapi de uygulanabilir. Kural olarak, optik sinirlerden yeterli uzaklıkta olan daha küçük, iyi tanımlanmış postoperatif tümör kalıntıları (ameliyattan sonra kalan) dikkate alınır. İyileşme şansı fraksiyone radyoterapi sonrası ile benzerdir, etki daha erken ortaya çıkmakta ve diğer hipofiz fonksiyonlarının kaybı olasılığı daha düşük görünmektedir. Optik sinir hasarı da daha nadirdir ve diğer uzun vadeli yan etkiler hakkında hala veri mevcut değildir. Uzun süreli takip Akromegali hastaları bir endokrinoloji merkezi tarafından izlenmelidir. Ameliyattan üç ay sonra büyüme hormonu salgılanması, hipofiz fonksiyonu ve ameliyatın başarısı hipofiz bezinin MRI taramasıyla belgelenir. Diğer kontroller ve muayeneler arasındaki aralıklar hastalığın seyrine bağlıdır. Kontroller arasındaki aralıklar genellikle 3 ila 12 ay arasındadır. Geç nüksler (hastalığın geç nüksetmesi) yıllar sonra da ortaya çıkabileceğinden, hastalık iyileşmiş gibi görünse bile kontroller yaklaşık 2-3 yılda bir yapılmalıdır. Yüksek tansiyon, diabetes mellitus, kalp yetmezliği veya uyku apnesi gibi eşlik eden hastalıklar tedavi edilmeli ve izlenmelidir. Büyüme hormonu salgısı normalleştirilebilirse ve eşlik eden hastalıklar tutarlı bir şekilde tedavi edilirse, normal bir yaşam beklentisi elde edilebilir.